様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日

　薩摩川内市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　様

公営施設の名称　　　　　　　　　　　　　
公営施設の管理者職氏名　　　　　　　　印

個人演説会の施設の使用予定表

　　　　　年　　月　　日任期が満了する　　　　　　　　選挙における個人演説会の開催について、支障のない日時の予定表を次のとおり提出します。	
　	月日	曜	時間帯	備考	月日	曜	時間帯	備考	　	
			午前	午後	夜間				午前	午後	夜間			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
備考　1　個人演説会の開催に支障がある場合は、その時間帯欄の該当部分に斜線を引き、それが夜間の場合は、備考欄にその理由を簡記願います。
　　　2　午前とは「8：30～12：00」を、午後とは「13：00～17：00」を、夜間とは
「17：00以後」をいう。