様式第3号その1(第2条関係)
確認番号　第　　　　号
選挙運動用自動車燃料代確認書
　薩摩川内市議会議員及び薩摩川内市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びに選挙運動用ビラ及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、下記の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

　　　年　　月　　日

薩摩川内市選挙管理委員会委員長　　　　　　　　印　　

記

1　選挙の名称　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

4　確認金額　　　　　　円

備考
　1　この確認書は、燃料供給業者に提出してください。
　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　3　この確認書に記載された候補者について、公職選挙法(昭和25年法律第100号)第93条第1項(同条第2項において準用する場合を含む。)の規定により供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、薩摩川内市に支払を請求することはできません。