様式第16号(第13条関係)
年　　月　　日　　
　　薩摩川内市教育委員会　　様
届出者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
文化財保持者傷病届
　下記のとおり届け出ます。
記
1　種別及び名称
2　認定書の記号番号
3　認定年月日
4　保持者の氏名、芸名、雅号等及び住所
5　心身故障の生じた年月日
6　心身故障の状況
7　その他参考となるべき事項