様式第14号(第12条関係)
年　　月　　日　　

　　薩摩川内市教育委員会　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　印　　

　	有形文化財(史跡名勝天然記念物)修理届	

　下記のとおり修理したいので、届け出ます。

記

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号
3　指定年月日
4　指定文化財の所在の場所
5　所有者の氏名又は名称及び住所
6　管理責任者がある場合は、その氏名及び住所
7　修理を必要とする理由
8　修理の内容及び方法
9　施工者の氏名又は名称及び住所
10　施工予定期間
11　修理に要する経費
12　その他参考となるべき事項
　(注)　添付書類
　　　　　1　修理の設計書(仕様書、積算書)
　　　　　2　修理の設計図面
　　　　　3　修理しようとする箇所の写真又は見取図
　　　　　4　修理しようとする者が所有者以外の者である場合は、所有者の同意書