様式第12号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　　薩摩川内市教育委員会　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　印　　

文化財現状変更等許可申請書

　下記のとおり現状変更等をしたいので、許可されるよう申請します。

記

1　種別、名称及び員数
2　指定書の記号番号
3　指定年月日
4　薩摩川内市指定文化財の所在の場所
5　所有者の氏名又は名称及び住所
6　管理責任者がある場合は、その氏名又は名称及び住所
7　現状変更又は保存に影響を及ぼす行為(以下「現状変更等」という。)を必要とする理由
8　現状変更等の内容及び方法
9　施工者の氏名又は名称及び住所
10　施工予定期間
11　現状変更等に要する経費
12　その他参考となるべき事項
　(注)　添付書類
　　　　　1　現状変更等の設計書(仕様書、積算書)
　　　　　2　現状変更等の設計図
　　　　　3　現状変更等をしようとする箇所の写真又は見取図
　　　　　4　申請者が所有者以外の者である場合は、所有者の同意書