様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　　薩摩川内市教育委員会　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　　

文化財指定書(認定書)再交付申請書

　下記のとおり薩摩川内市文化財指定書(認定書)を滅失し(損傷し、亡失し、盗み取られ)ましたので再交付してくださるよう申請します。

記

1　種別、名称及び員数
2　指定書(認定書)の記号番号
3　指定(認定)年月日
4　指定文化財の所在の場所
5　所有者等の氏名又は名称及び住所
6　滅失若しくは破損又は亡失若しくは盗難の年月日
7　その他参考となるべき事項