様式第1号(第3条関係)
(表)
　	　	
　	鹿児島県	受給者台帳
設定年月日　　年　　月　　日
支給開始年月　　　年　　　　月		
			整理番号	　	　	
	(実施機関名)
					
	氏名	(ふりがな)
	生年月日	住所	　	(支払方法)
支払地	　		
			・　　・						
		(ふりがな)
(　・　変更)			
(　・　・　変更)		
(　・　・　変更)		
	障害名	　	障害の程度	　		
	手当額	月額	改定年月	所得状況	年次	届出の有無	所得制限該当・非該当別	支給停止期間		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非(災)	　　年　　月から　　年　　月まで		
	受給資格喪失年月日	年　　　月　　　日	受給資格喪失事由	　		
	備考	　	払込金融機関	口座番号	配偶者	　		
			　	　				
					扶養義務者(続柄)	
(　　　)	同居
別居		
			　	　					
　	

(裏)
　	
　	氏名	　	整理番号	　	　	
	手当支払記録		
	区分	5月	8月	11月	2月	区分	5月	8月	11月	2月		
	　　　　年	支払額	円	円	円	円	　　　　年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　　年	支払額	円	円	円	円	　　　　年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　　年	支払額	円	円	円	円	　　　　年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　　年	支払額	円	円	円	円	　　　　年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	　　　　年	支払額	円	円	円	円	　　　　年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・