様式第6号(第10条関係)

私道内公共下水道施設布設替等工事承認申請書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

申請代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり公共下水道施設の布設替等工事をしたいので、承認くださるよう申請します。

記

公共下水道施設設置の位置	　	
公共下水道施設設置の延長	メートル　　　　　　　　	
布設替等の種別	1　布設替　　　　　　　2　改造　　　　　　　3　廃止	

添付書類
　1　公共下水道施設布設替承認申請人名簿　別紙のとおり
　2　私道及び公共下水道施設設置部分の位置図(様式第3号)
　3　布設替等に伴う設計書等の図面

注　印は印鑑登録された印を押印してください。

公共下水道施設布設替等承認申請人名簿

　下記事項を遵守の上、公共下水道施設布設替等の工事を申請します。

記

1　薩摩川内市私道への公共下水道施設設置に関する要綱の規定を遵守します。
2　当初申請に係る誓約書等の事項を遵守します。
申請者
氏名	住所	印	備考	
　	　	　	代表者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

注　印は印鑑登録された印を押印してください。