様式第4号(第5条関係)

誓約書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

申請代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　私道及び公共下水道施設設置部分の位置図(様式第3号)に示す私道に、公共下水道施設を設置することについて第三者から異議の申立てを受けたときは、申請者及び関係者で責任をもって解決いたします。
　なお、本申請に基づく公共下水道施設が設置された場合には、薩摩川内市私道への公共下水道施設設置に関する要綱の規定を遵守します。

申請者住所	氏名	印	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

注　印は印鑑登録された印を押印してください。