様式第2号(第5条関係)

私道内公共下水道施設設置土地使用承諾書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

　私の所有(管理)する下記土地に公共下水道施設が設置されることを承諾し、次の事項を誓約します。

1　私道に設置した公共下水道施設に対して何らの制約も設けません。
2　土地使用料は無償とし、使用期間は公共下水道施設の存置期間とします。
3　当該私道の維持管理については、当該土地所有者又は関係者で行います。
4　土地所有権、地上権等を譲渡する場合は、誓約事項全部を譲受人に継承させます。
5　当該公共下水道施設が設置された後、新規利用者から排水設備の接続申請があった場合、土地使用承諾については不要とします。
6　公共下水道施設が設置された場合には、維持管理に支障をきたすような工作物その他物件は設置しません。
7　公共下水道施設には雨水は流入させません。

記
土地所有者
私道の位置	所有権者等	権利の種類	備考	
	住所	氏名	印			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

注1　公共下水道施設を設置する私道の公図及び登記事項証明書を添付してください。
　2　印は印鑑登録された印とし、土地所有者が申請者に含まれない場合も印鑑登録された印を押印してください。