様式第1号(第5条関係)

私道内公共下水道施設設置申請書

年　　月　　日

　薩摩川内市長　　　　様

申請代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水設備及び水洗便所を設置したいので、下記の場所に公共下水道施設を設置してくださるよう、関係書類を添えて申請します。なお、今後公共下水道施設の布設替等工事を必要とする場合は、私道内公共下水道施設布設替等工事承認申請書により市長の承認を受け、これに要する費用は申請者の負担とします。

記

1　私道の位置
2　申請者
住所	氏名	印	排水設備及び水洗便所の設置時期	備考	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	代表者	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
　	　	　	1　直ちに設置
2　　　年　月	　	
注1　申請代表者は申請者の中から選出してください。
　2　印は印鑑登録された印を押印してください。