様式第4号(第5条関係)
事故等報告書
　　　年　　　月　　　日
●報告者氏名　　　　　　　技能証No.　　　　　　　フライヤー登録JA　　　　　　O　　
●報告者住所　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
報告内容
●年月日　　年　　月　　日
●時間　　　時　　　分ごろ
●場所　　　　　　　　　　　　　　　　　
●天候　　　　　　　　
●風向・風速　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●HG・PG　　　　　　　　
●性別　　　　　　　　　
●年齢　　　　　　　　　
●HG・PG技能証　　　　　　　　　　　　　　　
●受傷部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●機体　　　　　　　　　　　　　　　　　
●所属クラブ　　　　　　　　　　　　　　
●所属スクール　　　　　　　　　　　　　
●事故等の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●対処・処理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●フライヤー　氏名　　　　　　　　　　　フライヤー登録JA　　　　　　　　O　　　 
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
●相手方　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

受付No.　　　　　
受付　　　年　　月　　日　　　　　　　　管理担当者　　　　　　　　　　印