様式第3号(第5条関係)
アウトランディング報告書
●氏名　　　　　　　　　技能証No.　　　　　　　フライヤー登録JA　　　　　O　　
●住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
●年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時間　　　　時　　　　分ごろ　　
●天候　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　風向　　　　　　　　　　　　　　
●所属クラブ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●ケガの状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●被害の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
●アウトランディングの場所
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　	　	
	地図	　	
●対処・処理(ただし、事故等が生じた場合は、事故報告書に記入のこと)　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受付　　　　年　　月　　日　　　　管理担当者　　　　　　　　　　　　印