別記様式(第4条関係)

貸与被服等事故報告書

年　　月　　日

　薩摩川内市消防局
　消防局長　　　　　様

分団　分団長　　　氏名　　　　　　　　　印
分団　階級　　　　氏名　　　　　　　　　印

　下記のとおり貸与被服等を(亡失・き損)したので報告します。

記

1　期日

2　場所

3　品目

4　理由