別記様式(第5条関係)
賞じゅつ審査報告書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　薩摩川内市長　　　　様
薩摩川内市消防賞じゅつ金等審査会　　　　　
会長　　　　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった賞じゅつに関し、審査の結果、下記のとおり判定したので報告します。	
1　被賞じゅつ者
　　　所属
　　　職名
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
2　賞じゅつの種類
　(1)　殉職者賞じゅつ
　(2)　障害者賞じゅつ　　　　　　(障害の等級　第　　級)
　(3)　殉職者特別賞じゅつ	
3　功労の程度
　　　　殉職者
　　　(1)　功労特に抜群
　　　(2)　功労抜群
　　　(3)　功労顕著
　　　(4)　功労あり	
　障害者
(1)　功労抜群
(2)　功労顕著
(3)　功労あり	
4　賞じゅつ金　　　　　　　　　　円	
5　備考(審査意見書は別紙のとおりとする。)