様式第12号(第10条関係)
　	50cm以上	
30cm以上	標札	
	許可の場所	市　　　　　町
郡　　　　　村	　大字　　字　　○○地先	
	許可を受けた者の住所及び氏名	住所
氏名	
	許可年月日	　	
	許可番号	　	
	許可期間	　	
	許可の内容	　	
　	　	　	

50cm以上	　	　	
	　	

注　木製板を用いること