様式第11号(第9条関係)
　	海岸保全区域(一般公共海岸区域)海岸保全施設新設(改良・補修)工事施行承認申請書	
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　海岸法第13条の規定により承認を受けたいので、次のとおり申請します。
1	新設(改良・補修)の場所	
地区海岸保全区域	
2　目的	　	
3　工事予算額	　	
4　工事実施の方法	　	
5　工事実施の期間	　	
6　構造	　	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　設計書、位置図、平面図、縦断面図及び横断面図
　　(2)　工事によって影響を受ける他の権利を有する者があるときは、その者の同意書又は意見書
　　　　占用場所又は海岸保全施設若しくは海岸法第7条第1項に規定する他の施設等(道路、港、家屋等)を明示するとともに、海岸保全施設又は他の施設等から占用場所までの距離を記入すること。
　　(3)　施設の構造図
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる