様式第8号(第6条関係)

死亡(解散)届出書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　許可を受けた者が死亡(解散)したので、薩摩川内市海岸法施行細則第6条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
1	死亡又は解散した者の住所及び氏名	　	
2	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
3　許可の内容	　	
4　許可の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　日間	
5	死亡又は解散の年月日	年　　月　　日	
6　今後の対応	　	
7　備考	　	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　許可書及び命令書の写し
　　(2)　死亡又は解散の事実を証する書類
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる