様式第6号(第6条関係)

許可行為着手(中止・廃止・完了)届出書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり着手(中止・廃止・完了)したので、薩摩川内市海岸法施行細則第6条第1項の規定により届け出ます。
1	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
2　許可の内容	　	
3　許可の期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	　日間	
4	着手、中止、廃止又は完了の年月日	年　　月　　日	
5　備考	　	
注　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる