様式第5号(第5条関係)
海岸保全区域(一般公共海岸区域)変更許可申請書
年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で許可を受けた内容について変更したいので、薩摩川内市海岸法施行細則第5条の規定により次のとおり申請します。
1　場所	　	
2　目的	　	
3　変更理由	　	
4　変更事項	　	
5　既納金額	　	
6　期間	(既に許可を受けた期間)
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　
(今回申請)
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　	
7	既に許可を受けた年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
8　備考	　	
注1　当該申請書には、当初に許可を申請した際の申請書に添付した書類等を添付するとともに、当該書類等に変更後の内容を明記すること。
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる