様式第4号(第3条関係)
海岸保全区域(一般公共海岸区域)土地掘削等許可申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　海岸法第8条第1項第3号(第37条の5第3号)の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
1　行為の目的	　	
2　行為の内容	　	
3　行為の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日間	
4　行為の場所	　	
5　行為の方法	　	
6　掘削等をする数量	　	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　位置図、平面図、縦断面図、横断面図及び行為場所の求積図
　　　　海岸保全施設又は海岸法第7条第1項に規定する他の施設等(道路、港、家屋等)を明示するとともに、海岸保全施設又は他の施設等から行為の場所までの距離を記入し、行為の場所の官民有地の区分及び境界を明確にすること。
　　(2)　行為によって影響を受ける他の権利を有する者があるときは、その者の同意書又は意見書
　　(3)　申請人の所有でない他の土地(官有地を除く。)における行為については、当該土地に申請者が権原を有することを証する書類
　　(4)　行為の場所及び周辺の写真
　　(5)　土地の掘削・盛土等の場合は、当該土砂の搬出先又は搬入元の写真
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる