様式第3号(第3条関係)
　	海岸保全区域(一般公共海岸区域)施設等新設(改築)許可申請書	
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　海岸法第8条第1項第2号(第37条の5第2号)の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
1	新設又は改築する目的	　	
2	新設又は改築する場所	　	
3	施設又は工作物の構造	　	
4　工事実施の方法	　	
5　工事実施の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　日間	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　位置図、平面図、縦断面図及び横断面図
　　　　海岸保全施設又は海岸法第7条第1項に規定する他の施設等(道路、港、家屋等)を明示するとともに、海岸保全施設又は他の施設等から新設又は改築の場所までの距離を記入し、新設又は改築の場所の官民有地の区分及び境界を明確にすること。
　　(2)　新設又は改築によって影響を受ける他の権利を有する者があるときは、その者の同意書又は意見書
　　(3)　施設又は工作物の構造図
　　　　形状及び寸法を具体的に明示すること。
　　(4)　申請者の所有でない他の土地(官有地を除く。)における新設又は改築については、当該土地に申請者が権原を有することを証する書類
　　(5)　行為の場所及びその周辺の写真
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる