様式第2号(第3条関係)
海岸保全区域(一般公共海岸区域)土石採取許可申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　海岸法第8条第1項第1号(第37条の5第1項第1号)の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
1	土石の種類及び採取量	　	
2　採取の目的	　	
3　採取の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日間	
4　採取の場所	　	
5　採取の方法	　	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　位置図、平面図、縦断面図、横断面図及び採取区域の求積図
　　　　採取区域又は海岸保全施設若しくは海岸法第7条第1項に規定する他の施設等(道路、港、家屋等)を明示するとともに、海岸保全施設又は他の施設等から採取区域までの距離を記入し、掘削の深さ、採取区域の官民有地の区分及び境界を明確にすること。
　　(2)　採取によって影響を受ける他の権利を有する者があるときは、その者の同意書又は意見書
　　(3)　申請者の所有でない他の土地(官有地を除く。)における土石採取については、当該土地に申請者が権原を有することを証する書類
　　(4)　採取区域及びその周辺の写真
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる