様式第1号(第3条関係)
海岸保全区域(一般公共海岸区域)占用許可申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　海岸法第7条第1項(第37条の4)の規定による占用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
1　占用の目的	　	
2　占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日(年)間	
3　占用の場所	　	
4　占用の面積	　	
5	施設又は工作物の構造	　	
6　工事実施の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日(年)間	
7　工事実施の方法	　	
8	施設又は工作物の耐久見込年数	　	
注1　次の書類を添付すること。
　　(1)　設計書
　　(2)　位置図、平面図、縦断面図、横断面図及び占用場所の求積図
　　　　占用場所又は海岸保全施設若しくは海岸法第7条第1項に規定する他の施設等(道路、港、家屋等)を明示するとともに、海岸保全施設又は他の施設等から占用場所までの距離を記入すること。
　　(3)　施設又は工作物の構造図
　　　　形状及び寸法を具体的に明示すること。
　　(4)　占用によって影響を受ける他の権利を有する者があるときは、その者の同意書又は意見書
　　(5)　占用場所及びその周辺の写真
　2　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略することができる