様式第5号(第6条関係)

親水公園内施設等使用料減免申請書

年　　月　　日　

　薩摩川内市長　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業(団体名)　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　親水公園内施設等使用料の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
施設の名称	　	
施設の使用数	　	使用人員	人	
責任者氏名	　	電話番号	　	
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から　(　　日間)　
年　　月　　日　　時　　分まで　(　　時間)　	
減免理由	　	
＊減免額	　	
注　＊印の欄は記入しないでください。