様式第4号(第4条関係)

親水公園内施設等使用許可書

使用期間	　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　年　　月　　日　　時まで	
使用団体	　	人数	人	
使用責任者	　	
使用品名	数量	単価	金額	備考	
ログハウス	棟	円	円	　	
ログハウスクーラー	台	　	　	　	
テントサイト6人用	基	　	　	　	
毛布	枚	円	円	　	
バーベキュー卓	卓	円	円	　	
使用条件	　	

　上記のとおり、公園内施設等の使用を許可します。
年　　月　　日

指定管理者　　　　　　　　　　　　　　印

　使用責任者　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

領収書

　　　　　　一金　　　　　　　　　　　　円也

　上記のとおり、公園内施設等の使用料として領収しました。

年　　月　　日

印
　使用責任者　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様