様式第3号(第4条関係)

親水公園内施設等使用許可申請書

使用期間	　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　年　　月　　日　　時まで	
使用団体	　	
使用責任者	　	
使用品名	数量	備考	
ログハウス	棟	炊事用具6人分を含む。	
ログハウスクーラー	台	　	
テントサイト6人用	基	炊事用具6人分を含む。	
毛布	枚	　	
バーベキュー卓	卓	　	
使用条件	　	
　(1)　公園内施設等の使用は、入園日の午後3時から退園日の午後2時までとします。
　(2)　公園内での事故については、使用者において責任を負います。
　(3)　施設又は設備の破損については、損害の賠償をいたします。

　上記のとおり公園内施設等の使用を申請します。

年　　月　　日　

使用責任者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　指定管理者　　　　　　　　　　様