様式第14号(第10条関係)

漁業集落排水処理施設掘削等(変更)届

年　　月　　日

　薩摩川内市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第24条の規定により、次のとおり届け出ます。
掘削等の場所	　	処理区名	　	
掘削等の目的	　	
掘削等の内容	　	
面積及び延長	　　　　　　平方メートル　　　　　　　メートル	
掘削等の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
工事期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
復旧方法	　	
施工者	
電話番号	
添付書類	　	
当初届出日
(変更の場合)	　　　　　年　　月　　日	
備考