様式第13号(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　　印　

漁業集落排水処理施設使用許可(不許可)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった漁業集落排水処理施設使用申請について、次のとおり決定したので通知します。
決定区分	許可・不許可	
設置場所	　	処理区名	　	
土地所有者	住所	　	
	氏名	　	
建築物所有者	住所	　	
	氏名	　	
建築物の用途	①住宅　②店舗　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　　　)　⑤その他(　　　　　　　　)	
使用者数	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
	世帯数　　　　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　　　人	家族数　　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　　人	
用水源区分	①水道　②井戸　③水道・井戸併用　④その他(　　　　)	
許可の条件	　	
不許可の理由	　	
備考