様式第12号(第9条関係)

漁業集落排水処理施設使用申請書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　漁業集落排水処理施設を使用したいので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第21条の規定により、次のとおり申請します。
申請場所	　	処理区名	　	
土地所有者	住所	　	
	氏名	　	
建築物所有者	住所	　	
	氏名	　	
建築物用途	①住宅　②店舗　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　　　)　⑤その他(　　　　　　　　)	
使用者数	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
	世帯数　　　　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　　　人	家族数　　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　　人	
用水源区分	①水道　②井戸　③水道・井戸併用　④その他(　　　　)	
使用予定日	　	
工事の着工予定日	　	
指定工事店名