様式第10号(第8条関係)

漁業集落排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水処理施設使用料の減免を受けたいので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例施行規則第8条第1項の規定により、次のとおり申請します。
設置場所	　	処理区名	　	
使用者名	　	
用水源区分	①水道　②井戸　③水道・井戸併用　④その他(　　　　)	
建築物用途	①住宅　②店舗　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　　　)　⑤その他(　　　　　　　　)	
使用者数	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
	世帯数　　　　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　　　人	家族数　　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　　人	
減免を受けようとする事由	　	
減免を受けようとする期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
※減免を受けようとする人は、減免事由の参考となるものを添付してください。