様式第9号(第7条関係)

漁業集落排水処理施設計量装置保管証

年　　月　　日

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

保管者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第17条第1項の規定により貸与された計量装置を確かに保管し、損傷、滅失等のときは、同条第2項の規定に従い賠償します。
設置場所	　	排水設備番号	第　　　　　号	
使用水の種別	井戸・水道井戸併用・その他(　　　　　　　　　　　　)	
計量装置	井戸用メーター貸与番号　　　　第　　　　　　号	
備考