様式第8号(第6条関係)

排除汚水減量申告書

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり排除汚水を減量したいので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例施行規則第6条の規定により申告します。

設置場所	　	排水設備番号	第　　　号	
事業所などの名称	　	
営業の内容	　	
製品名	　	生産数量	　	
用水源区分	①水道　②井戸　③水道・井戸併用　④その他(　　　)	
使用水量	立方メートル／月　　　　　　　　　　　	
減量する排除汚水量	立方メートル／月　　　　　　　　　　　	
使用料算定汚水量	立方メートル／月　　　　　　　　　　　	
減量する排除汚水量算定根拠	　	
備考