様式第6号(第4条関係)

漁業集落排水処理施設使用変更届

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
(使用者)　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水処理施設の使用に変更があったので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
処理区名	　	
設置場所	旧	　	新	　	
使用者名	旧	　	新	　	
使用者住所	旧	　	新	　	
建築物所有者名	旧	　	新	　	
建築物所有者住所	旧	　	新	　	
用水源区分	旧	①水道　②井戸
③水道・井戸併用
④その他(　　　　)	新	①水道　②井戸
③水道・井戸併用
④その他(　　　　)	
建築物用途	旧	①住宅　②店舗
③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　)
⑤その他(　　　　　　)	新	①住宅　②店舗
③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　)
⑤その他(　　　　　　)	
使用者数	旧	(1)住宅の場合
世帯数　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　人
(2)事業所の場合
　　(店舗付住宅含む。)
家族数　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　人	新	(1)住宅の場合
世帯数　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　人
(2)事業所の場合
　　(店舗付住宅含む。)
家族数　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　人	
備考