様式第5号(第4条関係)

漁業集落排水処理施設使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
(使用者)　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水処理施設の使用について、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	処理区名	　	
建築物所有者	　	
建築物所有者住所	　	
建築物用途	①住宅　　②店舗　　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　)　⑤その他(　　　)	
用水源区分	①水道　②井戸　③水道・井戸併用　④その他(　　　　)	
使用者数	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
	世帯数　　　　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　　　人	家族数　　　　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　　　　人	
開始日等	　　　　　年　　月　　日　　　開始・休止・廃止・再開	
使用料の納付	1　口座振替　　　2　納付書	
見取図	　	
　	
廃止の場合　撤去工事(有・無)
施工者
(指定工事店名)	　	排水設備工事責任技術者氏名