様式第3号(第3条関係)

漁業集落排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
指定工事店　住所　　　　　　　　　　　　
工事店名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水設備の新設等の工事が完了したので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第8条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
工事の場所	　	
処理区名	　	
工事の内容	1　新設　2　増設　3　改造　4　撤去　5　その他(　　　)	
排水設備計画確認年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了年月日	年　　　　月　　　　日