様式第2号(第2条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
薩摩川内市長　　　　　　　　　印　

漁業集落排水設備計画(変更)確認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備の新設等については、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例施行規則第2条第2項の規定に適合することを確認しましたので通知します。
設置場所	　	処理区名	　	
土地所有者	住所	　	設計区分	1　排水設備(新設・増設・改造・撤去)
2　水洗便所改造(　棟)
　(1)くみ取便槽　(2)し尿浄化槽
3　用水源区分　①水道　②井戸
　　　　　　　 ③水道・井戸併用　④その他
4　その他(　　　　　)	
	氏名	　			
建築物所有者	住所	　			
	氏名	　			
建築物用途	①住宅　②店舗　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　)　⑤その他(　　　　)	
使用者数	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
	世帯数　　　　　　　　世帯
世帯人員　　　　　　　　　人	家族数　　　　　　　　　人
従業員数　　　　　　　　　人	
施工者
(指定工事店名)	　	
排水設備工事責任技術者氏名	　	
分担金	1　一括納付　2　分割納付　3　無	
備考