様式第1号(第2条関係)

漁業集落排水設備計画(変更)確認申請書

年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
指定工事店　住所　　　　　　　　　　　　
工事店名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　排水設備の新設等の確認を受けたいので、薩摩川内市漁業集落排水処理施設条例第6条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、この排水設備の新設等の工事について利害関係者との間に紛争又は事故が生じた場合は、一切私の責任において処理します。
設置場所	　	処理区名	　	
土地所有者	住所	　	設計区分	1　排水設備(新設・増設・改造・撤去)
2　水洗便所改造(　棟)
　(1)くみ取便槽　(2)し尿浄化槽
3　用水源区分　①水道　②井戸
　　　　　　　 ③水道・井戸併用　④その他
4　その他(　　　　　　　　　)	
	氏名	　			
建築物所有者	住所	　			
	氏名	　			
建築物用途	①住宅　②店舗　③店舗付住宅
④事業所(種別：　　　　　　　)
⑤その他(　　　　　　　　　　)	住宅の場合	事業所の場合
(店舗付住宅含む。)	
		世帯数	世帯	家族数	人	
		世帯人員	人	従業員数	人	
工事期間	着工予定日(　　　年　　月　　日)　　完了予定日(　　　年　　月　　日)	
添付書類	1　見取図　2　平面図　3　縦断図　4　その他(　　　)	
分担金	1　一括納付　2　分割納付　3　無	
備考