様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

鹿島水産加工センター損傷・滅失届

　下記のとおり、損傷・滅失したので、薩摩川内市鹿島水産加工センター条例施行規則第9条の規定に基づき、届け出ます。

記

損傷・滅失箇所	数量	損傷・滅失の内容	賠償の方法	金額(円)