様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

鹿島水産加工センター使用料還付申請書

　薩摩川内市鹿島水産加工センター条例第8条ただし書及び薩摩川内市鹿島水産加工センター条例施行規則第6条の規定に基づき、使用料を還付されたく、下記のとおり申請します。

記

使用施設名	　	
使用許可番号	　第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日交付	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	時　　　分から　
時　　　分まで　	
既納の使用料額	円	
申請の理由	　	
※使用料還付	　　　全部
承認
　　　一部(　　割)	理由	　薩摩川内市鹿島水産加工センター条例第8条第　　号に該当により承認	不承認	
(注)　※印のある欄は、記入しないでください。