様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

鹿島水産加工センター使用料減免申請書

　使用料の減額(免除)を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

使用施設名	　	
許可年月日	　	
使用責任者	　	
使用人員	人	
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分まで	
減免理由	　	
備考