様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

鹿島水産加工センター使用許可申請書

　薩摩川内市鹿島水産加工センターを使用したいので、下記のとおり申請します。

記

使用施設名	　	
使用目的	　	
使用責任者	　	
使用人員	人	
使用日時	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	時　　分から
時　　分まで	
使用する設備等