様式第5号(第6条関係)

漁業集落排水事業分担金減免申請書

年　　月　　日　
薩摩川内市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)　

　漁業集落排水事業分担金の減免を受けたいので、薩摩川内市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規則第6条第2項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事業名　　　　　　　　　漁業集落排水事業
2　分担金の額　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　減免申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　減免申請理由

5　分担金減免の内訳

賦課対象建築物の所在地	建築物種別	所有者	排水設備工事の検査年月日	備考