様式第2号(第4条関係)

漁業集落排水事業分担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　　　薩摩川内市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)　

　漁業集落排水事業分担金の徴収猶予を受けたいので、薩摩川内市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規則第4条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事業名　　　　　　　漁業集落排水事業
2　分担金の額　　　　　　　　　　　　　　円(　　　　年度分)
3　徴収猶予の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
4　徴収猶予の理由

5　分担金の内訳

賦課対象建築物の所在地	所有者	排水設備工事の検査年月日	備考