様式第4号(第5条関係)

農業集落排水事業分担金繰上納付届出書

年　　月　　日　

　薩摩川内市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　分担金の繰上納付をしたいので、薩摩川内市農業集落排水事業分担金条例施行規則第5条の規定により、次のとおり届け出ます。

分担金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付済分担金	回数	1回	2回	3回	4回	5回	6回	7回	8回	
	納付額	　	　	　	　	　	　	　	　	
	納付年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	
繰上納付額	　　　　　　　　　　　　　　　　円