様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　

入来地域農村広場	許可

変更許可	証	

　　　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　次のとおり(許可　　変更許可)します。

使用目的	　	
使用責任者	　	
目的人数	　	
使用日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
使用料	　　　　無料　　　有料(　　　　　円)	
備考