様式第1号(第3条関係)

入来地域農村広場使用(変更)申請書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

　	申請者	住所	　	
		団体名	　	
		氏名	印	

　下記のとおり薩摩川内市入来地域農村広場を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

使用目的	　	
使用責任者	　	
目的人数	　	
使用日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
使用料	　　　　無料　　　　有料(　　　　　　円)	
備考