様式第7号(第14条関係)
費用請求書
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　様	
　	法人の場合は、名称及び代表者の氏名	　	
薩摩川内市長　　　　　　　　印

　薩摩川内市放置自動車の発生の防止及び適正な処理に関する条例第17条の規定により、次のとおり放置自動車の(移動・保管・処分)に要した費用を請求しますので、期限までに必ず納入してください。	
請求金額

円	納入期限　　　　　　　　年　　月　　日	
	納入場所	
請求内訳	　	
放置場所	薩摩川内市	
自動車の形状等	形状	車名	型式	塗色	原動機の型式	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	　	
	車台番号	　	
連絡先