様式第6号(第13条関係)
返還請求書
年　　月　　日
　　　薩摩川内市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
　	法人の場合は、名称及び代表者の氏名	　	
電話　　　(　)　　―　　
　次の放置自動車の返還を請求します。	
自動車の形状等	形状	車名	型式	塗色	原動機の型式	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	　	
	車台番号	　	
放置した日	　　　　年　　月　　日	
放置した場所	薩摩川内市	
放置した理由	　	
引取者の確認方法	　　□　引取通知書　　□　運転免許証　　□　学生証
　　□　身分証明書　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
整理番号	　	担当者	　	
返還日時(予定)	年　　月　　日
時頃	返還場所	　	
キリトリ	
受取書

年　　月　　日
　　　薩摩川内市長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　(　)　―　　　
　返還請求書整理番号　　　　の放置自動車の返還を受けました。	
返還日時	　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　時	返還場所