様式第5号(第12条関係)
引取通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　様	
　	法人の場合は、名称及び代表者の氏名	　	
薩摩川内市長　　　　　　　　印

　薩摩川内市放置自動車の発生の防止及び適正な処理に関する条例第16条の規定により、保管している次の放置自動車を引き取るよう通知します。
　なお、期限までに引き取らないときは、市において処分し、これに要した費用を保管に要した費用と併せて請求します。	
引取期限	　　　　年　　月　　日	
放置場所	　薩摩川内市	
自動車の形状等	形状	車名	型式	塗色	原動機の型式	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	　	
	車台番号	　	
引取方法	　引取期限までに下記の連絡先に、本通知と印鑑を持参し、所定の手続をして、保管場所における引取日時の指定を受けてください。
　保管に要した費用については、おって請求します。	
連絡先